Паховые грыжи

Пластика пахового канала сетчатым протезом является "золотым стандартом" для лечения паховых грыж у взрослых мужчин. Натяжные пластики, а тем более передней стенки пахового канала, должны быть запрещены и не применяться вообще. Что касается пластики задней стенки: она возможна в отдельных ситуациях, но ее использование скорее опционное или дополнительное в нестандартных ситуациях больших рецидивных пахово-мошоночных грыж. Опять же, в специализированных заведениях по лечению данной патологии любую проблему "сложных грыж" можно решить пластикой сетчатым протезом.

Размер протеза для эндоскопической пластики должен быть не меньше 10х15 см. Больше - можно, меньше - нет. Эндоскопическая пластика тем выигрышна и удобна, что хирург перекрывает сеткой как пространство над пупартовой связкой, так и под ней. И чем больше протез, тем увереннее результат и тем меньше точек фиксации, что напрямую связано с болевым синдромом после операции и возникновением хронической боли. Поставить протез такого размера возможно всегда, за исключением отдельных ситуаций с травмами этой области или после больших операций на органах малого таза. Если протез "не помещается", значит плохая мобилизация. И это европейские рекомендации. Далеко не каждая пахово-мошоночная или скользящая (что практически всегда выясняется интраоперационно) грыжа являются сложными. Тут скорее важен размер ее, размер грыжевых ворот и т.д. Поэтому отдельно не считаю правильным их выделять. Двусторонняя грыжа - тем более. С точки зрения хирурга сделать грыжу с одной стороны или с двух, если они не особенно большие, абсолютно равнозначное дело. Единственная проблема в послеоперационном периоде - это развитие задержки мочеиспускания или абдоминального компартмент-синдрома (при гигантских грыжах), но к самой герниологии это непосредственного отношения не имеет. Перитонизация должна выполняться ручным интракорпоральным швом или же клеем. Это напрямую связанно с возникновением боли, о чем я говорил выше. Спасибо!

По опыту нашей клиники в такой ситуации мы всегда удаляем липому и выполняем пластику. Во-первых, если делать просто ревизию, то у пациента остаются жалобы, и пускай это и "ложная" грыжа, но выпячивание есть и это неправильно. Во-вторых, липома семяного канатика также является продуцирующей силой для образования грыжи в дальнейшем и с течением времени пациент может обратится на повторный осмотр уже с настоящей грыжей. Возникает глупая ситуация для врача и недоброжелательное отношение пациента, которое может закончиться жалобой или судебным разбирательством. Тогда единственное, что остаётся при отказе от "превентивной" пластики, это видеофиксация протокола операции.

Данные комментарии касаются "плановой" части НКР: 1. "Основной критерий паховой грыжи – наличие дефекта брюшной стенки в области пахового канала" – не более точно будет сказать не "дефект", а выпячивание, так как далеко не во всех случаях можно определить дефект, тогда как первой основной жалобой любого стандартного пациента с паховой грыжей является именно выпячивание в паховой области. 2. При разговоре о ранних осложнениях после грыжесечения не обозначены осложнения со стороны яичка, которые бывают при повреждениях семявыносящего протока или при контакте с яичком при мобилизации мешка при больших старых пахово-мошоночных грыжах. 3. Необходимо более конкретно обозначить поздние осложнения. 4. Информация по поводу конституционально-анатомических особенностях в том числе и про металлопротеиназы, по моему мнению, из НКР необходимо убрать. Они ничем не помогают практическим хирургам, а если им необходимо развитие кругозора, то они могут почитать великое разнообразие информации на эту тему. 5. Эпидемиологию тоже нужно убрать – это же не лит. обзор диссертации. 6. В описании жалоб: "которое вправляется в брюшную полость и меняет свои размеры под влиянием факторов" – может и не вправляться и не менять размеры. Видимо необходимо по-другому сформулировать данный пункт. 7. Не совсем понятна необходимость и диагностическая значимость "перкуссии грыжевого выпячивания". Тактически в ситуации планового лечения это ничего не меняет. В экстренной ситуации ущемления грыжевого содержимого также. 8. Термин "неосложненное грыжевое образование" или надо убрать/заменить или дать определение, и тогда в т. ч. "осложненное грыжевое образование" 9. Что такое "сбалансированная анестезия"?? такого словосочетания нет. 10. В дооперационном периоде "Дифференциальная диагностика прямой и непрямой грыжи не обязательна" вообще не нужна. Это не влияет на дальнейшую тактику и алгоритм лечения. 11. По пункту герниографии. Ссылки на данную рекомендацию исключительно иностранные, и тогда возникает логичный вопрос ее правомочности в рамках НАЦИОНАЛЬНЫХ рекомендаций. 12. В стандарт предоперационного обследования, по моему мнению, необходимо включить УЗИ органов брюшной полости и УЗИ предстательной железы для лиц старше 50 лет с осмотром уролога по необходимости. 13. Необходимо обговорить вопрос с натяжными пластиками. Возможно ли их применение? Какие именно пластики: передней или задней стенки. Если нет, то надо так и написать. 14. Английские аббревиатуры TAPP и TEP нужно заменить на русский адекватный аналог. Нужно также учитывать, что обе методики по сути являются преперитонеальными – по позиции постановки протеза, вопрос только в том, где работает хирург: в свободной брюшной полости или в предбрюшинном пространстве. 15. Никак не озвучены другие ненатяжные методики: Stoppa, Nyhus, 16. Если антибиотикопрофилактика в группе пациентов с повышенным рисками "обязательна", не правильнее будет обозначить группы антибиотиков и возможно дозировки? 17. Техника операции Лихтенштейна озвучена очень сухо, в отличии от TAPP. В тоже время TEP вообще никак не описана. Если описывать, то все одинаково хорошо – это же НКР. 18. Именные термины (проба Вальсальва, Купферова связка, треугольник Гесельбаха, окно Кукса) необходимо объяснить, чтобы свободно употреблять в НКР, также как "симптом кашлевого толчка" и т. п. 19. "диаметр последнего выбирался так, чтобы после укладки семенного канатика он пропускал кончик пальца" – ну это же не серьезно. Пальцы у всех разные, нужно писать в сантиметрах. 20. "Аспирировать серомы не рекомендуется" – что это значит? не рекомендуется разводить рану или даже пунктировать? и раз уж так, то почему не рекомендуется? и при больших пахово-мошоночных грыжах с объемными серомами какая должна быть дальнейшая тактика? физиолечение? противовоспалительные? по-моему скромному мнению, без активной аспирации определенного крупного объема процесс выздоровления значительно затягивается и вообще может осложниться. 21. В описании техники TAPP ни слова не сказано про "треугольник смерти" и "болевой треугольник" хотя это обозначить, безусловно, важно. 22. Что делать при инфицировании протеза? И что считать абсолютными показаниями к его удалению, а что относительными. По этому поводу много очень спорных мнений. 23. "Выделение и идентификация паховых нервов в ходе открытой герниопластики значительно снижает риск повреждения нерва и риск развития послеоперационной хронической боли". Что значит выделение? активная диссекция? А при закрытых пластиках визуализация нервов разве не также необходима? Предиктором безопасного результата в плане возникновения боли является четкая визуализация места постановки скобки или наложения шва, отсутствие механической или термической его травмы, использование адекватно меньшего количества фиксирующих элементов или полный отказ от них в ситуации, где это возможно, конечно. 24. Не оговорено, что дальше делать с хронической болью. Причем боль может быть как в месте постановки скобки, так и на протяжении уходить на конечность. Тактика здесь тоже различна: от удаления скобки, блокады с местным анестетиком, назначения НПВС и карбамазепинов до повторной операции различного объема. 25. Расположение троакаров, а также наборы инструментов и все с этим связанное необходимо или четко обговорить, что именно так или даль большую свободу разнообразия. 26. Проведение одномоментной пластики двусторонней грыжи сопряжено с определенным повышенным риском развития задержки мочеиспускания у мужчин старшей возрастной группы и симультанные вмешательства, решение о проведении которых осуществляется интраоперационно, имеют определенные ограничения к применению. Это нужно обозначить. 27. Каким образом осуществляется "инверсия поперечной фасции"? и так уж этот момент важен в озвучивании в качестве профилактического мероприятия, противодействующего образованию сером тем более когда мы говорим о лапароскопических вмешательствах? 28. "Фиксация сетки при ТАРР может осуществляться с помощью швов (применяется крайне редко)" – весьма сомнительное заявление особенно в условиях НКР. 29. "Рассечение грыжевого кольца лучше производить после частичной мобилизации преперитонеального пространства в верхне-наружном направлении при косой грыже и в верхне-внутреннем направлении при прямой грыже". Необходимо более конкретно обозначить анатомические элементы, в сторону которых рассекать кольцо, не забывая также о короне смерти, что тоже нужно указать. 30. Необходимо ли вскрывать мешок при открытых пластиках и далее прошивать его и отсекать? Большинство данных, в том числе опыт эндохирургических вмешательств, свидетельствует о том, что нет. 31. Также как поступать в ситуации скользящей грыжи, когда ее содержимое аппендикс? целесообразно ли его удаление? делать ли это одномоментно из герниотомического доступа? 32. Что делать со старым протезом при рецидиве? Удалять его частично при технической возможности или не трогать вовсе? Также хотел от души поблагодарить хирургов, которые взяли на себя этот тяжелый и во многом неблагодарный труд по обобщению такого объема информации и составлению этих клинических рекомендаций. Критиковать и давать "ценные советы" всегда намного проще и простите, если где-то мои суждения ошибочны или резки. Спасибо!

Глубокоуважаемые коллеги и члены рабочей группы. Сразу прошу извинить меня за свое несогласие по важным вопросам, просто "За Державу обидно". Первое впечатление от рекомендаций, это то, что они не Российские клинические рекомендации. Они больше похожи на рекомендации хирургов княжества Лихтенштейн - карликовое государство Западной Европы, ассоциированное со Швейцарией (по википедии). Почему в базовых таблицах нет ни единого исследования из России, в которой есть Москва, Санкт-Петербург, Саратов, Казань, Екатеринбург, Новосибирск, Томск, Красноярск,Тюмень, Владивосток, Хабаровск? Мы что не работаем, не изучаем отдаленные результаты. Или наши кандидатские и докторские надуманы, а может выстраданы? Почему соотношение между отечественными и западными источниками 1:2 (20 и 40 соответственно), а не наоборот. Это же не диссертационная работа, это рекомендации - руководство к ежедневному действию в России. Почему такое негативное и фактические запрещающие отношение к натяжной пластике. Неужели во всех случаях, а по рекомендациям - во всех, нужно делать протезирование сетчатыми имплантами. Почему такая категоричность и крайность.Откуда она? А молодые мужчины, предположим 20 лет с врожденной но проявившейся позже паховой грыжей, или 40 летней женщины, или пациенты, которые не спешат куда-то бежать,а читают, думают, а народ в России умный, и не хотят инородного тела в своем организме с хронической болью. Откуда цифра рецидивов 25-30% при натяжной пластике. Понимаю, крайняя, удобная для обоснования протезирования. И не более того. В этой связи предложения: 1. Включить в рекомендации раздел - анатомия пахового канала, в которой все структуры должны были по латыни, и пусть Анатомия (n.ilioinguinalis, ramus genitalis n.genitofemoralis? falx ingunalis) нас объединяет с европейскими коллегами. 2. Включить исследования отечественных авторов из ведущих герниологических клиник. 3. Обосновать выбор как натяжной, так и не натяжной пластик. Иначе будут дополнительные, профессионально индуцированные судебные разбирательства. Дать определение пластики - восстановление целостности передней брюшной стенки. 4. Включить схемы основных видов пластик. Где, как не в этих рекомендациях они должны быть. Ведь с этого начинается частная хирургия у молодых врачей. И они молодые должны знать прежде всего знать профессоров А.А. Боброва,С.И.Спасокукоцкого,М.А.Кимбаровского,Н.И.Кукуджанова А.В.Мартынова,И.И. Булынина, Е.Н.Любых. 5. Включить в состав рабочей группы - профессоров детских хирургов, для написания раздела по лечению грыж у подростков. Мой личный 30 летний опыт,из них последние 10 лет районной хирургии, где все пациенты возвращаются к тебе, дает мне основание утверждать, что правильно по показаниям и анатомически точно выполненные "натяжные" пластики дают отличные и хорошие результаты. В течении 8 лет использую пластику задней стенки по Постемскому - Любых, основным элементом которой является уменьшение высоты пахового промежутка. После данного вида пластики, разработанной на кафедре факультетской хирургии Воронежской медицинской академии им. Н.Н.Бурденко профессором Любых Евгением Николаевичем не имел ни одного рецидива. Протезирование использую, в исключительных случаях, когда имеется дефект опорных соединительнотканных структур. ...А если возникает рецидив после натяжной пластики в паховой области, то во время операции мы как правило видим хорошо сформированную соединительную ткань грыжевых ворот, с которой и работать бывает приятно. С Уважением Биличенко В.Б.

Небольшой исторический экскурс в герниологию. Операция Лихтенштайна названа в честь хирурга Ирвинга Лихтенштейна, который был директором Института Грыжи (точное название не помню) в Лос-Анджелесе, США, под руководством которого и был разработан принципиально новый метод безнатяжной пластики, который и совершил переворот в герниологии, сродни в своё время операции Бассини. И второе. Утверждение об отсутствии рецидивов при любой из пластик свидетельствует только о том, что или хирург их не афиширует, или его "рецидивы" ушли к другим хирургам. Рецидивов, также как и осложнений, нет только у тех, кто ничего не делает.

Поддерживая начатую дискуссию, хочу сказать следующее. В 2015 году в Белгороде на базе ОКБ проходила конференция с участием профессоров-хирургов РНЦХ,1 Московского медицинского университета, Воронежской медицинской академии, проводились запоминающиеся мастер-классы по современным методам герниопластики. На этой конференции из доклада профессора Шестакова Алексея Леонидовича узнал, что впервые в 1963 г. протезирование задней стенки пахового канала было предложено киевским профессором Туровец Иосиф Григорьевичем, зав.кафедрой факультетской хирургии КМИ (с 1955-1974 гг, после Амосова Н.М.). Профессор, детский-хирург Станислав Яковлевич Долецкий, в кружке которого посчастливилось учиться в своей работе "Общие проблемы детской хирургии" писал:" В написанной работе, ни одна идея не родилась на ровном месте, она пришла рожденная опытом наших предшественников или товарищей по работе. И заслуга наша гораздо скромнее - собрать в единый букет цветы, собранные на многих полях". Вопрос. Где цветы собранные на русских полях в данных клинических рекомендациях? Следует также четко понимать разницу между "золотыми стандартами" пришедшими к нам с Запада и нашими отечественными моделями лечения. Принимая стандарты и утверждая их в рекомендациях, что безусловно является правильным, мы не должны ограничивать возможности врача-хирурга, в нестандартных ситуациях в частности. Об этом чуть позже.

Продолжая обсуждение рекомендаций, а именно необходимость включения раздела о натяжных пластиках с моей точки зрения следует обратится к опыту лучших хирургических школ СССР, в частности хирургов-травматологов-ортопедов Харьковского НИИ травматологии им.М.И.Ситенко . В монографии Н.П. Новаченко и Ф.Е.Эльяшберг «Постоянное вытяжение» Москва, 1972 г. на стр.136 написано: «Следует помнить, что нет двух больных с абсолютно одинаковыми повреждениями и одинаковой общей реакцией организма на эти повреждения. Если уровень перелома и характер смещения отломков идентичны, то степень смещения, повреждения мягких тканей, давность перелома могут быть различны. Возраст больного, реактивность организма, наличие других повреждений и заболеваний – все это должно быть изучено, продумано и учтено врачом при применении метода постоянного вытяжения. Только такой клинический подход к лечению больного позволит врачу правильно применить описанные нами системы вытяжения не как стандарт, а как модель». Читаем последние публикации по дистракции тканей на конференции по ранам и раневым инфекциям в институте им. А.В. Вишневского в октябре 2016 г. Амирасланов Ю.А., Митищ В.А., Ушаков А.А. Регенерация кости при дистракционном остеосинтезе. «Таким образом, новообразующие сосуды не только обеспечивают питание костного регенерата, но на ранних стадиях его развития являются центрами, вокруг которых развертываются процессы образования и дифференцировки новых клеточных элементов ткани, а именно – остеобластов. Наши исследования позволяют рассматривать перицит в качестве недифференцированного мезенхимального предшественника...Мы полагаем, что такой «тканевой» нишей для мезенхимальных предшественников костной ткани может является стенка микрососудов». Бенсман В.М., Пятаков С.Н., Триандафилов К.Г. Разнонаправленная дозированная спицевая тензия тканей … « Hutter et Folkman (1903) наблюдали увеличение клеточной массы под воздействием дозированного растяжения тканей. Г.А. Илизаров (1960) используя этот феномен, революционизировал травматологию. Ю.А.Амираслонов и и соавт. (1994) установили, что тензионная стимуляция регенерации тканей реализуется через сосудисто-перицитарно-фибробластическое звено. Эти исследования создали предпосылки для разработки разнонаправленной дозированной спицевой тензии, пригодной для раннего закрытия больших многослойных раневых дефектов. Свидетельством актуальности данного научного направления также является тот факт, что в мире существует Международное общество по удлинению и реконструкции конечностей (ILIRS), а также Международная ассоциация по изучению метода Илизарова (ASAMI – BR). В Санкт-Петербурге на «Вреденовских чтениях» в 2014 г. на секции « Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава – основные тенденции» в своем докладе профессор Kris Gavaers (Бельгия) сказал: « Я верю только в Модель!», подчеркивая анатомическую точной и физиологическую направленность действий рук врача-хирурга во время операции. Вопрос 1. Почему эти современные исследования и многие отечественные диссертационные исследования не аргумент для включения натяжных пластик в клинические рекомендации? Напомню о двух докторских исследованиях: 1.Любых Е.Н. «Профилактика и лечение сложных дефектов брюшной стенки» Москва - 1993 г. 2.Колесников С.А. «Концепция аутогерниопластики в лечении наружных брюшных грыж». Курск – 1999 г. Вопрос 2. Неужели протезирование передней брюшной стенки, и в частности пахового канала, анатомически сложной и функционально активной зоны не приводит к атрофии тканей от бездействия – отсутствия натяжения, и во всех случаях является благом для организма и самого пациента. Если нет, то почему не прописаны противопоказания к ненатяжным пластикам. Они же могли бы стать показаниями для натяжных, и тогда была бы узаконена та простая клиническая логика, которая сейчас существует во многих хирургических отделениях: простые грыжи - собственные ткани, сложные - протезирование. Понятно, что у каждого врача есть и предпочтения. Кроме того, необходимо в рекомендациях прописать: «Тактика диагностики и лечения паховых грыж во многом определяется условиями (ЦРБ,городская больница, областная больница, федеральный центр), оснащением и опытом врачей лечебного учреждения». Это позволит расширить возможности коллективов и дать определенную юридическую защиту. Заканчивая свое участие в этой дискуссии, хочу поддержать российских хирургов, которые применяют отечественные способы пластики словами из стихотворения «Право» Юрия Кобрина (Литва) « …Вы только выстоять сумейте, когда вы не нужны отчизне…». С уважением Биличенко В.Б.

Уважаемые коллеги! С большим интересом читаю НКР по грыжам, но не оставляет ощущение, что рекомендации написаны разным языком и разного качества. В данных рекомендациях вопросы начинаются с самого начала. В первом разделе «термины и определения» написано, что критерий паховой грыжи-«наличие дефекта брюшной стенки». По-моему именно для паховых грыж такой подход вряд-ли обоснован, так как по теории Фручада грыжи в паховой и бедренной области образуются через окно, в котором отсутствует мышечная «защита». Это «окно Фручада» которое включает обе паховые и бедренную грыжи широко известно и термин применяется всеми современными герниологами. Поэтому непонятно, о каком «дефекте» идет речь? тем более, что чуть ниже, в разделе «краткая информация» говорится, что «паховая грыжа-выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через паховый канал». Эти определения по-моему противоречат друг другу. Основой в развитии паховой грыжи, насколько мне было известно, считается недостаточность поперечной фасции, но никак не апоневроза наружной косой мышцы живота. В целом «передняя» теория образования паховой грыжи давно уступила место «задней» что сказалось и на методах пластики-сегодня мы укрепляем именно заднюю стенку, не обращая внимания на прочность передней. Не уверен, что в современном мире кто-то продолжает использовать «герниографию». Ссылка авторов на метаанализ впечатляет, однако если внимательно прочитать саму статью, то авторы говорят о роли МРТ и КТ-как более современных и неинвазивных методах исследования. Не думаю, что сегодня в России есть центры, имеющие достаточный опыт герниографии, по крайней мере у нас его нет. Мне кажется эту рекомендацию из НКР стоит убрать. Вопрос «консервативных мероприятий» в частности ношения бандажа-до сих пор остается дискутабельным. Достоверных работа о положительном влиянии бандажа я не знаю. И опять же, авторы вначале пишут, что методов консервативного лечения не существуют, а затем рекомендуют «консервативное лечение … для пациентов с абсолютными противопоказаниями..». В последнем дополнении в Европейским рекомендациям, насколько я помню, исключено наблюдение для больных с паховыми грыжами. Если есть абсолютные противопоказания к операции-о них надо упомянуть. Мне кажется, если описывается техника «Лихтенштейна»-лучше использовать работы самого автора и его учеников (в частности Амида). Там четко описано, что сетка подшивается к пупартовой связке непрерывным швом, а к апоневротической части внутренней косой мышцы-узловыми. Вместо фиксации к «лонному бугорку» описана фиксация к латеральной части апоневроза прямых мышц живота. «Ножки» протеза ушиваются одним швом с обязательной фиксацией к пупартовой связке. Не знаю, что подразумевается под «атравматической фиксацией сетки»-скорее всего использование безшовных методов-клеевая фиксация, либо самофиксирующиеся протезы. В этом случае в раннем послеоперационном периоде действительно наблюдается снижение болевого синдрома. Мне кажется, стоит более подробно с указанием важных технических деталей описать этот вид пластики. При пластике ТАРР не стоит описывать так называемый «минилапароскопический» способ и стоит уйти от описания количества и диаметров троакаров. А если это делается-стоит описать и диаметры троакаров, применяемые Биттнером. В целом диаметры троакаров-не суть операции, также как и виды применяемых инструментов. Например, один из наиболее известных в мире хирургов Р. Биттнер использует два диссектора для мобилизации-получается что его методика не соответствует нашим рекомендациям. Вопрос применения «макропористых» сеток именно при этом виде грыж до сих пор обсуждается. Есть ряд работ, которые говорят об увеличении количества рецидивов при использовании таких сеток. «Анкеры»-в переводе на русский «якорь»-такая скобка предлагалась Этиконом и достаточно быстро была снята с производства. Это скорее всего проблемы перевода. Самофиксирующиеся сетки, как описано в НКР-это сетка прогрип. Мне кажется неразумным говоря о самофиксирующихся сетках описывать только одну из них. Жаль, что авторы полностью исключили из рекомендаций методику ТЕР. Нет упоминания о методике TIPP или one step, которая по последним исследованиям дает меньшую послеоперационную боль и меньшее количество рецидивов и при которой имеется уникальное расположение сетки-частично в паховом канале, частично в предбрюшинной клетчатке. Надо отметить, что эта методика не описана и в Европейских рекомендациях 2014 года. Нет четкого определения размеров сетки для пластики Лихтенштейна. В последних работах Амида эти размеры определены как 8,5х13,5 см. Не совсем понятно, почему при существовании отдельного НКР по ущемленным грыжам авторы в этих НКР раздел 4 посвятили ущемленным грыжам? При этом в рекомендациях полностью отсутствует лапароскопическая методика операции. Очень большие сомнения вызывает рекомендация «ввести 100-120 мл раствора новокаина»-этот метод, как мне казалось, уже давно признан неэффективным. Если уж описывать лечение ущемленных грыж применительно к паховым, как мне кажется стоит больше остановиться на возможностях современных методов пластик, таких как ТАРР и методика Лихтенштейна при ущемленных грыжах. Также стоит сказать, что ТЕР при ущемленных грыжах не рекомендуется. С уважением к авторам рекомендаций и всем тем, кто опубликовал свои комментарии. В.Н. Егиев